CAUSE E FATTORI DI RISCHIO DELLA MORTALITÀ FETALE

Spesso il ritardo di crescita intrauterino è associato a oligoidramnios ovvero ad un ridotto quantitativo del liquido amniotico che si presenta con un volume minore 500 ml. La riduzione del liquido amniotico si ha in seguito al fenomeno del “brain sparing” secondo il quale il feto protegge gli organi più importanti quali cuore e cervello provocando di conseguenza una vasocostrizione di quelli periferici quali i reni che funzioneranno di meno. Considerando che una parte del liquido amniotico è costituto dalle urine del feto si riduce di volume.

Il ritardo di crescita intrauterina si può presentare per:

• cause materne;
• cause fetali e cause placentari.

Le cause fetali di IUGR sono: malformazioni fetali, anomalie cromosomiche e genetiche, infezioni, arteria ombelicale unica, gravidanza gemellare. Le cause materne sono: patologie preesistenti la gravidanza, patologie della gravidanza quali la preeclampsia, fumo di sigaretta e cause correlate ad una cattiva alimentazione (anoressia e bulimia). Infine, le cause placentare di IUGR sono:

• inserzione marginale del cordone ombelicale alla placenta;
• inserzione velamentosa (il cordone si inserisce non sulla superficie placentare ma sulle membrane amniocoriali);
• iperspiralizzazione del cordone ombelicale.

Il comportamento medico nel management del ritardo di crescita intrauterina (IUGR)

Il ritardo di crescita intrauterina, come visto, può insorgere sin dall’inizio della gravidanza (IUGR simmetrico) sia intorno alla 16 esima settimana di gravidanza (IUGR asimmetrico).

Sin dal momento in cui viene diagnosticato lo stato di gravidanza, al fine di rilevare precocemente processi patologici della stessa e per accertarsi che il decorso sia fisiologico, il ginecologo deve prescrivere i successivi esami e controlli che la gravida dovrà eseguire man mano che la gravidanza procede.

I controlli da effettuare sono uguali per tutte le donne in gravidanza, se quest’ultima è del tutto fisiologica, e sono esenti dal costo in quanto fanno parte dei livelli essenziali di assistenza (LEA) che devono essere garantiti dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Per ogni trimestre di gravidanza, in base alla sua evoluzione, vengono eseguiti diversi controlli.

Sin dall’inizio della gravidanza deve essere raccolta una completa anamnesi della gravida in modo da escludere la sussistenza di fattori di rischio che possano portare all’insorgenza di un ritardo di crescita intrauterina e informare la gravida sui comportamenti da assumere durante la gravidanza: dare consigli sull’alimentazione, sulle misure preventive da assumere, sugli eventi avversi che può comportare il fumo di sigaretta e l’assunzione delle sostanze stupefacenti, sui farmaci controindicati in gravidanza che possono interferire con il normale sviluppo del feto e dell’importanza di sottoporsi a tutti i controlli che vengono prescritti.

In particolare, per quanto riguarda il ritardo di crescita intrauterino, la diagnosi è perlopiù ecografica. Già con l’ecografia che viene eseguita nel primo trimestre di gravidanza è possibile rilevare la sussistenza di un IUGR: misurando il feto questa misura non corrisponde con l’epoca gestazionale poiché appare essere più piccolo. La conferma può essere data con l’ecografia del secondo trimestre anche conosciuta come ecografia morfologica la quale è indicata ad ogni donna in gravidanza. La gravida prima di sottoporsi a quest’esame deve essere informata e firmare un consenso. Nel secondo trimestre il feto ha raggiunto delle dimensioni che consentono di poter misurare attraverso l’apparecchio ecografico delle strutture fetali (biometria) e rilevare anche la presenza di malformazioni cardiache, scheletriche, cerebrali, renali ecc.

Le misure che vengono prese in considerazione la fine di poter fare diagnosi di IUGR sono:

• la lunghezza del femore (FL);
• la circonferenza cranica (CC);
• la circonferenza addominale (CA);
• il diametro biparietale (DBP).

Dopo aver rilevato queste misure, l’apparecchio ecografico calcola il peso approssimativo del feto e inserisce le misure e il peso ottenuto da tale misurazione in delle curve di riferimento chiamate percentili di crescita. Se il peso del feto risulta essere minore al 10 percentile così anche la circonferenza cranica si parla di IUGR simmetrico mentre se il peso è minore del 10 percentile ma la circonferenza cranica è maggiore del 10 percentile di parla di IUGR asimmetrico.

La severità del ritardo di crescita intrauterina dipende dal rapporto fra la circonferenza cranica e la circonferenza addominale. Nel caso di IUGR la circonferenza cranica tende ad essere aumentata di dimensioni a differenza della circonferenza addominale che si riduce di dimensioni.

Il ginecologo che effettua la valutazione deve essere attento e deve essere capace di riconoscere la presenza di un ritardo di crescita intrauterina, condizione che prevede l’esecuzione di valutazioni e un monitoraggio più intensivo rispetto alle gravidanze con decorso fisiologico poiché l’IUGR pone a rischio la gravidanza e la salute del nascituro.

Per le gravide alle quali viene diagnosticato un ritardo di crescita intrauterino devono essere programmati dei controlli più frequenti considerando che si tratta di una gravidanza a rischio. Durante questi controlli deve essere controllato il benessere fetale attraverso il monitoraggio cardiotocografico che permette di rilevare in continuo il battito cardiaco fetale, l’esecuzione della biometria per valutare il suo accrescimento mettendo a confronto le misure ottenute con quelle rilevate in occasione dell’ecografia morfologica e la valutazione dei flussi (flussimetria doppler) in corrispondenza di alcuni vasi sanguigni (arteria uterina, arteria ombelicale, arteria cerebrale media e dotto venoso), sempre attraverso l’ecografia.

L’omissione dell’esecuzione di una di queste valutazioni non permette di valutare la gravità del ritardo di crescita intrauterino, infatti questi feti presentano dei segni di adattamento a questo quadro clinico a causa all’innesco nel feto di meccanismi di compenso che gli consentono, per quanto possibile, in condizioni di sofferenza, di privilegiare gli organi nobili quali cuore e cervello promuovendo il flusso di sangue ossigenato verso quest’ultimi a discapito di quelli periferici, come ad esempio i reni. È possibile rilevare questi meccanismi di compenso attraverso la valutazione della quantità del liquido amniotico il quale risulta essere diminuito, l’aumento della circonferenza cranica, l’aumento del flusso sanguigno in corrispondenza dell’arteria cerebrale media, la riduzione del flusso sanguigno del dotto venoso, la riduzione della circonferenza addominale e un’alterazione del flusso dell’arteria ombelicale, indice di sofferenza fetale.

Se il ginecologo non è capace di eseguire queste valutazioni e quindi di fare una corretta diagnosi di IUGR il feto è a rischio di morte intrauterina.

Una volta diagnosticato il ritardo di crescita intrauterina la gravidanza deve essere seguita con controlli ecografici e della flussimetria doppler frequenti e intensificare la frequenza dei controlli se questi risultano alterati; può rendersi necessario anche il ricovero.

Nel momento in cui il feto presenza segni di sofferenza deve essere espletato il parto così da rimuovere il feto da un ambiente intrauterino diventato ormai sfavorevole.

L’errore nella valutazione del quadro clinico, oltre a dipendere dalla preparazione, dall’esperienza e dalla diligenza del ginecologo esaminatore, può dipendere anche dall’apparecchio ecografico utilizzato e messo a disposizione dalla struttura ospedaliera il quale può non essere correttamente funzionante o non abbastanza preciso per la valutazione.

Il ginecologo commette un errore quando non è capace di riconosce un IUGR e quando, una volta diagnosticato il ritardo di crescita intrauterino, non programma controlli frequenti e più intensi, non ricovera la paziente per un monitoraggio più intensificato del feto se i valori sono alterati e non espleta il parto quando il feto mostra segni di sofferenza.

Le altre cause di morte endouterina fetale e comportamento medico

Le altre cause di morte endouterina fetale e il comportamento medico da tenere in queste situazioni:

• rottura d’utero. Si ha la rottura d’utero quando tutti gli strati costituenti l’utero si separano comportando una comunicazione tra cavità uterina e cavità addominale. Il feto può ritrovarsi espulso in cavità addominale. In particolare, se la rottura avviene in corrispondenza della zona di inserzione placentare vengono interrotti gli scambi tra madre e feto il quale è a rischio di morte prima della nascita. In questo caso, non appena diagnosticata la rottura d’utero, deve essere estratto il feto appena possibile. Ad ogni modo la rottura d’utero può essere evitata riconoscendo i fattori di rischio e non effettuando interventi impropri;

• distacco di placenta di grado severo. Il distacco di placenta dalla parete uterina, fisiologicamente, avviene dopo l’espulsione del feto. Può succedere che la placenta si stacchi dalla sua sede di inserzione durante la gravidanza o durante il travaglio di parto e comunque prima della nascita del feto. Essendo la placenta responsabile dell’apporto di sangue ossigenato e di nutrienti dal distretto materno a quello fetale, in seguito al suo distacco, in particolar modo se questo interessa più della metà del letto placentare, il feto va in contro a sofferenza e a morte endouterina. Il feto deve essere estratto il prima possibile se il distacco è tale da compromettere la sua salute;

• infezioni fetali quali corionamniosite (infezione delle membrane amniocoriali), toxoplasmosi responsabile di gravi malformazioni, herpes simplex, citomegalovirus. Nel caso di corionamniosite deve essere eseguito il taglio cesareo indipendentemente dall’epoca gestazionale perché portare avanti la gravidanza è più rischio rispetto a far nascere il feto prima del termine;

• trasfusione feto fetale nelle gravidanze gemellari può comportare la morte di un gemello quando i gemelli condividono la stessa placenta (gravidanza gemellare monocoriale). Al fine di evitare esiti avversi per i gemelli la trasfusione feto fetale deve essere corretta attraverso una tecnica che prevede l’utilizzo di un laser per coagulare i vasi sanguigni e migliorare la circolazione fetale per risolvere questo quadro clinico;

• alloimunizzazione materna fetale: incompatibilità fra sangue materno e sangue fetale. Quando la madre possiede un gruppo sanguigno RH negativo e il gruppo del feto è RH positivo, nel momento in cui si ha una importante commistione di sangue (come al momento del parto, soprattutto se taglio cesareo, in seguito a distacco di placenta o a tecniche di diagnosi prenatale invasiva) la madre produce degli anticorpi che attaccano i globuli rossi del feto. Tale questo clinico può essere prevenuto somministrando immunoglobuline alla madre entro 72 ore dal parto o nel caso in cui si prevede una commistione di sangue tra madre e feto anche durante la gravidanza;

• prolasso del cordone ombelicale. Per prolasso del cordone ombelicale si intende la discesa del codone ombelicale il quale va a posizionarsi, in seguito alla rottura delle membrane amniocoriali, fra la testa del feto e la cervice uterina. Questa situazione provoca una compressione del cordone ombelicale e una riduzione del flusso di sangue ossigenato dal distretto materno a quello fetale per cui il feto, se non si interviene tempestivamente, è a rischio di morte in utero. Non appena viene diagnosticato il prolasso del cordone ombelicale deve essere organizzato un taglio cesareo in emergenza. Per prevenirlo non devono essere rotte le membrane amniocoriali quando la testa del feto è ancora alta;

• Per eclampsia si intende lo sviluppo di convulsioni tonico cloniche espressione del danno del sistema nervoso centrale e con possibile evoluzione in coma e comporta il rischio di mortalità materna per emorragia cerebrale e di conseguenza anche di mortalità fetale se non si riesce a stabilizzare la gravida. Una volta stabilizzata la paziente deve essere subito estratto il feto. L’eclampsia può verificarsi in seguito a un quadro ipertensivo in gravidanza perciò può essere prevenuta trattando l’ipertensione stessa o somministrando solfato di magnesio quando la paziente non risponde al trattamento ipertensivo;

• colestasi gravidica si manifesta intorno al terzo trimestre di gravidanza ed è caratterizzata da prurito dovuto all’aumento di acidi biliari, aumento delle transaminasi (enzimi epatici). Tale complicanza della gravidanza è a rischio di mortalità fetale per alterazioni del sistema di conduzione cardiaco del cuore. Al fine di evitare esiti avversi per il feto deve essere monitorato il suo benessere attraverso l’auscultazione del suo battito cardiaco tramite la cardiotocografia e monitorare i livelli di acidi biliari e di enzimi epatici nel sangue materno attraverso esami di laboratorio e pianificare un’induzione del travaglio di parto intorno alla 38esima settimana gestazionale;

• sindrome alcolica fetale. Si presenta nel feto nel caso in cui la madre faccia abuso di alcol durante la gravidanza. Tale sindrome è caratterizzata da gravi malformazioni fetali che possono comportare la morte del feto. La madre deve essere informata dei rischi cui incorre il feto se si abusa alcol durante la gravidanza;

• presenza di nodi veri del cordone ombelicale. La causa della formazione di nodi veri del cordone del cordone ombelicale è sconosciuta. Se questi nodi sono serrati e possiedono poca gelatina di Wharton (sostanza che impedisce il collasso del cordone ombelicale sui vasi) possono essere fatali per il feto. Il cordone ombelicale, infatti, contiene due arterie e una vena ombelicale. Le arterie ombelicali sono responsabili del trasporto di sangue poco ossigenato dal distretto fetale a quello materno così che possa nuovamente rifornirsi di ossigeno, mente la vena ombelicale è responsabile del trasporto del sangue ossigenato dal distretto materno a quello fetale. In seguito alla compressione del cordone ombelicale quindi viene ostacolato il flusso di ossigeno al feto. Purtroppo, non è possibile diagnosticare tramite l’ecografia; quest’ultimi vengono diagnosticati solo in seguito al parto;

• acidosi metabolica fetale è la complicanza di un’acidosi respiratoria conseguente ad un ridotto apporto di ossigeno. Se il feto non viene tempestivamente rimosso dall’ambiente intrauterino muore in utero.

Gli altri fattori di rischio per la morte endouterina fetale

Gli altri fattori di rischio per la morte endouterina fetale sono:

• abuso di alcol e sostanze stupefacenti durante la gravidanza;
• fumo di sigaretta;
• traumi;
• grave emorragia;
• infezioni materne e fetali;
• riduzione dei movimenti fetali (MAF);
• rottura prematura delle membrane;
• ipertensione gestazionale;
• patologie materne preesistenti la gravidanza;
• malformazioni fetali;
• aneuploidie fetali come trisomia 21;
• età materna maggiore di 40 anni;
• età materna minore di 16 anni;
• riduzione del quantitativo di liquido amniotico;
• sofferenza fetale;
• ridotta ossigenazione fetale;
• problemi della placenta;
• gravidanza gemellare monocoriale (i feti condividono la placenta);
• gravidanza gemellare monoamniotica (i feti si trovano nella stessa sacca);
• commistione tra sangue materno (RH negativo) e sangue fetale (RH positivo);
• complicanze del travaglio di parto;
• eccessiva attività contratile uterina;
• problemi del cordone ombelicale;
• utilizzo da parte della madre di farmaci controindicati in gravidanza i quali attraversando la placenta possono comportare problemi nel feto.