RISCONTRO DIAGNOSTICO DELLA MORTE ENDOUTERINA FETALE

Di seguito i principali fattori di rischio:

• fumo di sigaretta;
• abuso di sostanza stupefacenti;
• consumo di alcol;
• aumento ponderale eccessivo in gravidanza (obesità);
• basso indice di massa corporea (sottopeso);
• gravidanza oltre il termine;
• assistenza ostetrica inadeguata durante la gravidanza e il travaglio di parto;
• gravidanza gemellare;
• ritardo di crescita intrauterina;
• età materna inferiore ai 16 anni e superiore ai 40 anni;
• pregressa morte endouterina fetale;
• patologie materne (diabete non trattato, preeclampsia, colestasi gravidica…);
• patologie degli annessi (a carico di placenta, cordone ombelicale e membrane amniocoriali).

Le cause di morte endouterina fetale

A differenza dei fattori di rischio la cui presenza aumenta l’incidenza che si presenti una malattia le cause sono direttamente responsabili del verificarsi di una complicanza.

Le cause principali di morte endouterina fetale:

• insufficienza placenta;
• placenta accreta (la quale penetra in tutto lo spessore dell’utero);
• infarti placentari;
• giri del cordone ombelicale intorno al collo e alle parti fetali;
• rottura di inserzione velamentosa (il cordone ombelicale si inserisce sulle membrane);
• placenta previa (inserzione bassa della placenta);

• infezioni materne;
• ridotto apporto di ossigeno;
• isoimmunizzazione materno fetale;
• diabete gestazionale e diabete pregravidico;
• rottura d’utero;
• ipertensione;
• preeclampsia;
• malformazioni fetali;
• cardiopatie;
• sindrome da trasfusione feto fetale;
• cromosomopatie;
• cardiopatie fetali.

Il riscontro diagnostico

Il riscontro diagnostico in seguito alla morte endouterina fetale prevede una serie di esami di approfondimento su madre, padre e bambino deceduto allo scopo di stabilire fin da subito la presenza di patologie o fattori di rischio. Il riscontro diagnostico è importante perché permette di intraprendere sin dall’inizio le cure adeguate nella previsione di una futura gravidanza e per la tutela del nascituro. Il riscontro diagnostico permette di identificare eventuali stati malformativi, anomalie congenite, malattie latenti materne ecc.

La scoperta o l’approfondimento della causa che ha determinato la morte endouterina fetale può essere di grande utilità, anche nel caso in cui la coppia desiderasse una futura gravidanza perché solo dopo essere venuti a conoscenza della causa si possono prendere determinati accorgimenti al fine di contenere quanto più possibile che si verifichi in futuro lo stesso fenomeno.

In Italia, l’esecuzione dell’autopsia per il riscontro diagnostico dei feti nati morti è obbligatoria, indipendentemente dalla volontà della coppia e del medico perché serve a comprendere in che modo e perché si è verificato il decesso, come poteva essere evitato e che misure adottare in futuro per evitare che questa drammatica evenienza si verifichi nuovamente in futuro.

I possibili errori medici

Il riscontro diagnostico, come precedentemente detto, permette di scoprire o accertare la causa della morte endouterina fetale, il controllo della diagnosi e il chiarimento di alcuni quesiti clinici. Una volta identificata la causa si può risalire agli errori commessi dai medici e dai professionisti sanitari.

Dal riscontro può emergere un comportamento inadeguato e non conforme alle linee guida:

• errato monitoraggio ecografico e diagnosi non eseguita;
• diagnosi errata;
• mancata esecuzione dell’ecografia al fine di rilevare o confermare una patologia nonostante ci fosse indicazione;
• inadeguata gestione delle patologie;
• inadeguata prescrizione della terapia;
• trattamento non adeguato al caso in esame;
• trattamento intempestivo;
• errata interpretazione del rischio (gravidanza seguita come fisiologica anziché ad alto rischio);
• scarsa qualità dell’assistenza.

In questi casi un diverso trattamento o un’assistenza adeguata avrebbero potuto determinare un esito differente della gravidanza ed evitare la morte intrauterina del feto.

L’ostetrica e il ginecologo devono fornire alla madre e alla coppia sostegno per indagare la causa della morte del loro bambino.

Il riscontro diagnostico in seguito a morte endouterina fetale per la diagnosi di eventi patologici è stabilito dalla Legge n° 31 del 2006.

Il riscontro diagnostico prevede i seguenti accertamenti:

• indagini medico legali;
• l’autopsia del feto deceduto;
• consulenza genetica;
• sierologia completa;
• test di coombs;
• screening della trombofilia;
• ricerca del parvovirus;
• esame istologico della placenta.

L’autopsia ed esame istologico

L’autopsia del feto non deve essere separata dall’esame istologico della placenta poiché il feto e la placenta sono direttamente correlati, tanto che si parla di patologia feto-placentare: un processo patologico a carico della placenta si ripercuote sul feto. Se i vasi sanguigni responsabili del trasporto di nutrienti e di sangue ossigenato dal distretto materno a quello fetale.

Il feto non cresce bene perché non riceve i nutrienti necessari per la sua crescita. Se l’apporto di ossigeno al feto si riduce questo va in contro a sofferenza più o meno grave che può essere responsabile del suo decesso in utero, prima di venire alla luce.

Se la placenta è mal equipaggiata, inoltre, non è in grado di far fronte alle crescenti richieste della gravidanza.

L’esame istologico della placenta consiste nella sua osservazione al microscopio dopo averla sezionata in piccole parti. Prima di questo step deve prima essere osservata a fresco e dopo essere fissata in formalina

La sierologia

Consiste in un prelievo di sangue per la rilevazione di anticorpi e di antigeni per una determinata patologia al fine di diagnosticare la presenza di infezioni quali toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex, sifilide, epatite B, epatite C e HIV i cui agenti infettivi responsabili attraversano la placenta provocando l’infezione e complicanze anche al feto.

La ricerca del parvovirus

Se il parvovirus viene contratto durante la gravidanza può comportare la morte del feto poiché viene trasmesso a quest’ultimo a causa del suo passaggio dal compartimento materno a quello fetale.

Nella maggior parte dei casi il parvovirus determina sintomi simil influenzali, febbre e rush cutaneo.

La ricerca del parvovirus avviene attraverso l’esecuzione di un esame del sangue.

Test di coombs

Il test di coombs permette di rilevare la presenza di anticorpi sui globuli rossi del feto (test di coombs diretto) e la presenza di anticorpi nel plasma materno (test di coombs indiretto) il che indica un’isoimmunizzazione materno fetale.

L’isoimmunizzazione si verifica se il sangue della madre con gruppo sanguigno Rh negativo entra in contatto con quello del feto è Rh positivo; in questo caso il sangue della madre produce degli anticorpi che attaccano i globuli rossi del feto, distruggendoli e provocando un’anemia.

Lo screening della trombofilia

I test di screening della trombofilia consistono nella ricerca nel sangue materno degli anticorpi responsabili. Una trombofilia non diagnosticata può essere responsabile di morte endouterina fetale poiché provoca una riduzione del flusso di sangue ricco di ossigeno e di nutrienti dal distretto materno a quello fetale.

La consulenza genetica

Consiste nell’individuare se i genitori sono portatori di una malattia genetica così da valutare il rischio di ricorrenza per la prole e adottare una terapia anche in vista di una futura gravidanza. La presenza di un difetto congenito può essere infatti la causa della morte endouterina del feto.

I possibili errori medici

• non aver richiesto i test per il riscontro diagnostico della morte endouterina fetale;
• errata esecuzione dei prelievi di sangue;
• omissione di alcuni test per la ricerca della causa che ha provocato la morte del feto;
• mancata esecuzione dell’autopsia del feto e dell’esame istologico della placenta;
• errata esecuzione dell’autopsia;
• errata conservazione della placenta per l’esecuzione dell’esame istologico;
• diagnosti di morte endouterina fetale errata.