DIFETTI DI CHIUSURA DEL TUBO NEURALE

Un’adeguata prevenzione in gravidanza e la corretta esecuzione degli esami previsti riduce l’incidenza dei difetti di chiusura del tubo neurale e ne consente la diagnosi precoce.

I difetti di chiusura del tubo neurale (anche noti con la sigla DTN) sono un gruppo di condizioni malformative che possono colpire l’embrione/feto durante il periodo dello sviluppo, spesso incompatibili con la vita extrauterina, oppure con un grave impatto sulla qualità della vita del bambino.

Il tubo neurale è la struttura anatomica da cui ha origine il sistema nervoso centrale. Nei primi giorni dopo il concepimento si forma la placca neurale, il precursore delle strutture nervose dell’organismo; nel periodo successivo, la placca neurale si ripiega su sé stessa formando prima la doccia neurale e poi il tubo neurale, che si fonde in un processo che inizia dalla zona craniale a quella caudale. Nella zona superiore il tubo neurale perde la forma cilindrica, perché da lì si origina l’encefalo; nella zona inferiore invece si formano i gangli del sistema nervoso periferico.

Il processo di chiusura del tubo neurale avviene in una fase molto precoce della gravidanza, ovvero nei primi 28 giorni dal concepimento. Se questo processo non avviene correttamente, si presenta un difetto di chiusura del tubo neurale, che determina una malformazione del sistema nervoso centrale.

I difetti di chiusura del tubo neurale possono essere definiti:

• chiusi: dove la cute si chiude sopra la lesione, occultandola;
• aperti: dove la lesione si presenta senza la copertura della cute, esponendo il tessuto nervoso all’esterno.

Il difetto del tubo neurale più diffuso è la spina bifida, seguita dall’anencefalia e dall’encefalocele. L’incidenza di queste malformazioni è difficile da calcolare, perché spesso provocano una spontanea interruzione precoce della gravidanza, ma i dati disponibili suggeriscono una stima dello 0,1%.

La spina bifida

La spina bifida si verifica quando il tubo neurale non si chiude nella sua porzione posteriore, determinando una fuoriuscita del tessuto nervoso; il tessuto nervoso che si trova al di fuori dalla sua sede dà origine a una lesione che può interessare in maniera più o meno vasta la colonna vertebrale.

La spina bifida può essere occulta, quando non si osserva una vera e propria estroflessione del tessuto nervoso, ma l’assenza della copertura ossea viene parzialmente sostituita da tessuto fibroso. Non è presente una deformazione della colonna vertebrale, ma è possibile che la condizione si manifesti con un’iperpigmentazione della cute, ovvero una colorazione più scura della pelle nella sede della lesione, oppure con la presenza di un ciuffetto di peli in quella zona. Questa forma di spina bifida è la meno grande, ma può determinare disturbi degli arti inferiori con difficoltà alla deambulazione e talvolta problemi di incontinenza e impotenza.

Il meningocele

Il meningocele è una forma di spina bifida in cui è possibile osservare un rigonfiamento in corrispondenza di un punto della colonna vertebrale del bambino dovuto alla estroflessione delle meningi (dura madre e aracnoide). Questa condizione provoca la presenza di idrocefalo, la paralisi degli arti inferiori, incontinenza urinaria e fecale. Inoltre, il soggetto con meningocele è maggiormente soggetto a meningiti e convulsioni.

Il mielomeningocele

Il mielomeningocele è una gravissima forma di spina bifida, caratterizzata dal coinvolgimento anche del midollo spinale nella formazione di un’ernia sulla colonna vertebrale. Questa condizione provoca gravissimi deficit motori, tra cui paralisi, deformità degli arti, gravi forme di scogliosi e debolezza muscolare, oltre all’incontinenza vescicale e intestinale, convulsione e maggiore predisposizione ad altri problemi di salute.

Nel caso in cui la spina bifida si manifesti in forma “aperta”, ovvero in assenza di una protezione cutanea della lesione, la prognosi è estremamente sfavorevole.

L’anencefalia

L’anencefalia è una gravissima patologia della chiusura del tubo neurale, incompatibile con la vita extrauterina. È caratterizzata dall’assenza parziale o totale delle strutture cerebrali, dall’encefalo alla volta cranica; la cute può essere presente e ricoprire il capo oppure essere assenza, con un’esposizione dei tessuti. Molto spesso questa condizione determina un aborto spontaneo o un decesso del feto in utero, altre volte il bambino può sopravvivere al parto ma morire poche ore dopo. Questa condizione viene facilmente evidenziata tramite l’osservazione ecografica, in epoche di gravidanza abbastanza precoci.

L’encefalocele

L’encefalocele si manifesta a causa dell’incompleta chiusura del tubo neurale, che determina una mancata saldatura della volta cranica; questo difetto comporta la fuoriuscita dell’encefalo dal cranio, che rimane ricoperto solo dalla cute. La prognosi di questa condizione è estremamente variabile, a seconda dell’estensione della lesione e dalla tipologia di tessuto coinvolto nell’ernia. A volte questa condizione può essere trattata chirurgicamente, ma altre volte l’intervento non può essere praticato. L’encefalocele può provocare convulsioni e differenti formi di ritardo cognitivo e nello sviluppo del bambino.

Le cause e fattori di rischio dei difetti di chiusura del tubo neurale

Le cause all’origine di un difetto di chiusura del tubo neurale non sono perfettamente chiare, ma si presume possano esserci in gioco numerosi fattori. È stata osservata in alcuni casi una tendenza all’ereditarietà, per coloro che hanno un parente affetto da questa condizione.

La nutrizione ha un’importanza notevole nella chiusura del tubo neurale: infatti vi è una correlazione tra il deficit di acido folico, zinco e vitamina B12 e l’incidenza di DTN. Anche alcune anomalie cromosomiche e patologie genetiche possono provocare una di queste condizioni. Inoltre, è stato osservato un aumento dell’incidenza correlata all’assunzione di alcuni farmaci.

I fattori di rischio per i difetti di chiusura dei tubi neurale sono numerosi ma poco specifici. Tra questo troviamo:

• il diabete materno;
• l’assunzione cronica di farmaci (come gli antifolici, i nitrati o la talidomide);
• la malnutrizione.

La difficoltà nell’identificare ed evitare i fattori di rischio che possono indurre un DTN è dettata dal fatto che queste condizioni patologiche vengono determinate in genere nel primo mese di vita embrionale, quando a volte la donna non sa ancora di essere in gravidanza.

La prevenzione difetti di chiusura del tubo neurale

La prevenzione dei difetti di chiusura del tubo neurale avviene tramite l’assunzione di acido folico; è infatti dimostrato che un’assunzione regolare di acido folico riduce drasticamente l’incidenza di DTN.

L’acido folico è una vitamina che viene difficilmente sintetizzata dall’organismo umano, che si trova soprattutto nelle verdure a foglia verde, ma anche nei legumi, nei cereali integrali e nella frutta, in particolare negli agrumi.

In gravidanza, per essere sicuri di assumere una dose adeguata di acido folico, è consigliato il ricorso ad un integratore a base di acido folico in dose da 0,4 mg al giorno; l’assunzione di acido folico tramite la sola dieta spesso è insufficiente, perché circa la metà dell’acido folico assunto con gli alimenti non viene assorbito, mentre la stragrande maggioranza viene perduta già precedentemente durante i processi di cottura e conservazione. La somministrazione di acido folico in forma di integratore dovrebbe idealmente iniziare un mese prima del concepimento e continuare durante tutti i primi tre mesi di gravidanza. Il professionista sanitario che incontra una donna in una visita pre-concezionale o alla prima visita in gravidanza dovrebbe offrire queste informazioni e suggerire alla donna l’integrazione di acido folico nella corretta dose. Va ricordato che nei casi in cui vi sia uno specifico fattore di rischio per i difetti di chiusura del tubo neurale o vi sia una condizione che potrebbe ridurre l’assorbimento della vitamina, è raccomandata una dose maggiore, pari a 5 mg al giorno.

Questo dosaggio è consigliato a:

• coloro che hanno famigliarità per DTN;
• donne affette da diabete;
• donne obese;
• coloro che hanno avuto un precedente figlio affetto da una malformazione congenita;
• donne che soffrono di epilessia;
• donne che assumono frequentemente alcolici.

Oltre alla prevenzione dei DTN, una corretta assunzione di acido folico sembra associata ad una riduzione nell’incidenza di altre malformazioni congenite, nonché una riduzione dei parti prematuri e delle anomalie legate alla placenta.

Il test di screening e diagnosi prenatale

I difetti di chiusura del tubo neurale vengono in genere diagnosticati durante la gravidanza, tramite i test di screening e di diagnosi proposti. Nel caso non siano presenti specifici fattori di rischio che indichino una raccomandazione per l’indagine prenatale invasiva, il più comune test di screening ha una buona efficacia nell’identificare le donne con maggiore rischio di DTN per il feto. In particolare, il dosaggio dell’alfa-feto proteina presente nel sangue materno è un buon indicatore per riconoscere i casi a maggiore rischio e suggerire loro l’esecuzione di un test di diagnosi; se l’alfa-feto proteina si trova in quantità maggiore rispetto alla norma, può essere indice di un DTN, mentre se si trova in quantità minore potrebbe evidenziare la Sindrome di Down. Anche in assenza del test di screening e della diagnosi prenatale, spesso i difetti di chiusura del tubo neurale sono facilmente riconoscibili tramite le ecografie della gravidanza, che però potrebbero non consentire di riconoscere la condiziona nel caso vi sia un difetto occulto.

Il trattamento

Nel caso venga diagnosticato un difetto di chiusura del tubo neurale durante la gravidanza, deve essere organizzato un counselling con un pediatra, che possa spiegare ai genitori con precisione quali complicanze potrà incontrare il bambino, quale qualità di vita potrà avere e quali opzioni terapeutiche sono disponibili. Se necessario deve essere proposto un supporto psicologico professionale, in particolare nei casi in cui la coppia decida di interrompere la gravidanza.

Il trattamento disponibile è strettamente correlato alla tipologia e alla sede del difetto; nella maggioranza dei casi è comunque prevista la correzione chirurgica.