ANALISI DEL SANGUE CORDONALE ALLA NASCITA

In caso di alterazione del benessere feto/neonatale, l’analisi del sangue cordonale offre preziose informazioni sulle condizioni cliniche del bambino e consente l’identificazione della terapia più adeguata.

Durante la vita intrauterina, la sopravvivenza del feto è strettamente legata alla placenta. Questo organo si sviluppa a seguito del concepimento, insieme all’embrione/feto, e lo supporta fino alla nascita, permettendo gli scambi di ossigeno e anidride carbonica con la madre.

La placenta è un organo di forma circolare e piatta, dal peso di circa 500 grammi a termine di gravidanza; è formato da una faccia materna, quella che aderisce alla parete uterine, e una faccia fetale, quella più interna che è a contatto con la cavità amniotica. Lo scambio tra la circolazione materna e quella fetale avviene grazia ai villi, strutture vascolari molto ramificate che si trovano immerse nelle lacune di sangue materno, ovvero delle piccole pozze di sangue che si formano nelle prime fasi della gravidanza.

Il sangue materno e quello fetale non si mescolano mai, ma le sostanze necessarie alla vita del bambino entrano spontaneamente nella circolazione fetale, mentre le sostanze di scarto, di cui il feto non ha necessità, passano alla circolazione materna che le elimina. La placenta svolge principalmente per il feto il ruolo di ossigenare il sangue ed eliminare i metaboliti circolanti, oltre che fornire sostanze nutritive, immunoglobuline e proteggere il feto. Il sangue placentare raggiunge il feto tramite il funicolo ombelicale, una struttura lunga circa 50 cm e formato da tre vasi sanguigni, una vena centrale e due arterie avvolte intorno a quest’ultima. I vasi sanguigni del cordone ombelicale sono protetti dalla gelatina di Wharton, una sostanza gelatinosa che lo difende dai traumi.

Il sangue che arriva dalla vena ombelicale raggiunge il circolo sanguigno fetale grazie al dotto venoso d’Aranzio, una struttura vascolare specifica della vita fetale, che conduce il sangue alla vena cava inferiore e che va a scomparire con l’inizio della vita extrauterina e la respirazione polmonare.

Il benessere del feto dipende strettamente dal sangue che gli arriva per via placentare e un’alterazione della circolazione placentare può avere effetti molto seri sul suo stato di salute. Lo scambio gassoso feto-placentare dipende dall’ossigenazione materna, dal flusso utero-placentare e dalla funzionalità della placenta; delle anomalie nello scambio gassoso feto-placentare determinano un’immediata modifica del metabolismo gassoso e di conseguenza un’alterazione nella composizione del sangue cordonale.

Per questo motivo, tramite l’analisi di un campione di sangue prelevato dal funicolo del neonato, è possibile osservare lo stato di benessere del bambino dopo il parto e stabilire se il feto è andato incontro a sofferenza nel corso del travaglio di parto.

L’emogasanalisi nel neonato

L’emogasanalisi è un esame che consente di osservare certi valori del sangue, in particolare quelli che si riferiscono allo scambio gassoso, tra cui il ph del sangue e i livelli di ossigeno e anidride carbonica. I principali parametri rilevati dall’emogasanalisi del sangue cordonale sono:

• ph (acidità o basicità del sangue);
• pO2 (la pressione parziale dell’ossigeno);
• pCO2 (la pressione parziale dell’anidride carbonica);
• HCO3 (il livello di bicarbonati nel sangue);
• Base Exess (eccesso di basi).

Il ph del sangue viene rilevato per valutare una possibile acidità o basicità del campione di sangue. Il valore normale del ph di un neonato a termine di gravidanza dovrebbe essere compreso tra 7.20 e 7.38. Un valore di ph inferiore a 7.20 indica una condizione di acidosi, determinata da una sofferenza del feto/neonato.

Dei valori normali della pO2 sono compresi tra 6 e 31 mmHg mentre una pCO2 normale per un neonato a termine di gravidanza ha un valore compreso tra 32 e 68 mmHg. I lattati sono un indice della condizione di acidosi metabolica, così come un eccesso di basi negativo.

Tutti questi valori devono essere considerati insieme per valutare la condizione del benessere fetale.

L’emogasanalisi consente di identificare tre condizioni di alterato benessere del feto/neonato:

• ipossiemia: condizione in cui è presente una ridotta quantità di ossigeno nel sangue; in caso di ipossiemia è presente un’alterazione dello scambio gassoso, ma i tessuti non ne sono coinvolti;
• ipossia: ridotto apporto di ossigeno nei tessuti; in base alla durata della condizione ipossica e alla gravità dell’insulto dipende il danno tissutale;
• asfissia: interruzione nell’apporto di ossigeno; questa condizione provoca un rapido aggravamento delle condizioni di salute e un elevato rischio di danno permanente.

Le cause dell’alterazione del benessere fetale

Le possibili cause all’origine di un’alterazione acido-base del neonato sono numerose. Talvolta l’alterazione del benessere del feto è di tipo cronico, ovvero si manifesta nel lungo tempo con una progressione lenta ma di minore entità; questo avviene nel caso di insufficienza utero placentare, che può verificarsi ad esempio in presenza di una patologia materna o di un errato funzionamento degli scambi placentari. Altre volte, la sofferenza fetale può essere acuta, dovuta a una causa improvvisa e di grave entità; appartengono a questa categoria le cause che coinvolgono il funicolo ombelicale, come nel caso di compressione del cordone o prolasso del funicolo, oppure le cause che interrompono il flusso utero-placentare, come nel caso di distacco intempestivo di placenta.

Il travaglio di parto può determinare in alcuni casi uno stato di alterazione del benessere fetale; le contrazioni uterine ostacolano l’afflusso di sangue nelle lacune di sangue materno da cui dipende il funzionamento della placenta. Il più delle volte, questa condizione viene ben compensata dal feto, che al termine della contrazione uterina recupera rapidamente e riesce a tollerare bene la momentanea riduzione nell’apporto di ossigeno, ma nel lungo tempo questa situazione lo mette alla prova. Infatti, a seguito di un travaglio prolungato è possibile osservare delle alterazioni nell’emogasanalisi del neonato, che spesso non sono significative sullo stato di benessere ma che in altri casi possono determinare delle vere e proprie condizioni di sofferenza.

Se durante la contrazione il funicolo ombelicale viene compresso, perché schiacciato tra il corpo fetale e il bacino materno o perché presente un giro di funicolo intorno al corpo del bambino, la riduzione dell’afflusso di ossigeno è più drastica e il recupero del feto più difficoltoso. Queste condizioni determinano in genere maggiori alterazione dei valori dell’emogasanalisi e talvolta possono essere una vera e propria minaccia per la salute del bambino.

Allo stesso modo, se le contrazioni uterine si verificano troppo frequentemente (tachisistolia uterina) o se durano troppo a lungo, condizioni spesso correlate ad uno scorretto impiego di farmaci in travaglio, il feto non riesce a compensare la riduzione nell’apporto di ossigeno e può andare incontro ad una grave alterazione del benessere.

Il prolasso di funicolo o il distacco intempestivo di placenta determinano un immediato arresto della circolazione fetale, con un improvviso stato di sofferenza fetale. In questo caso l’equilibrio acido-base risulterà profondamente alterato e il feto andrà incontro a un elevato rischio di decesso o di complicanze neurologiche permanenti.

Quando eseguire l’emogasanalisi del sangue cordonale

Vi sono differenti metodiche per valutare il benessere del feto/neonato, ma l’emogasanalisi rappresenta la tecnica migliore per identificare una condizione di asfissia in travaglio di parto.

L’emogasanalisi consente non solo di diagnosticare uno stato di malessere del bambino, ma offre anche delle valide indicazioni prognostiche; inoltre, avere approfondite informazioni sull’alterazione dell’equilibrio acido-base consente di identificare meglio la corretta terapia da proporre. Differenti studi sottolineano l’importanza di eseguire un’emogasanalisi su sangue cordonale in tutti i casi di condizioni fetali non rassicuranti o in caso di parto operativo con l’indicazione di sofferenza fetale.

In caso di sofferenza del feto, l’emogasanalisi è un esame necessario, che deve essere allegato alla cartella clinica come prova delle condizioni del bambino alla nascita.

I rischi correlati ad uno stato di sofferenza fetale

La condizione di alterato equilibrio acido-base rappresenta un serio pericolo per il bambino solo nel caso in cui si evidenzi una acidosi metabolica. Questa condizione è caratterizzata da una riduzione del ph, una riduzione dei bicarbonati e un incremente nell’eccesso di basi.

L’acidosi metabolica indica la possibilità che anche i tessuti siano stati coinvolti e che abbiano sofferto a causa di questa alterazione patologica, tuttavia la maggior parte dei neonati con diagnosi di acidosi metabolica non riporta danni.

Le possibili complicanze legate ad una condizione di acidosi metabolica sono l’encefalopatia neonatale, condizione che provoca danni permanenti al bambino. Se questa condizione viene diagnosticata, è possibile valutare la terapia più adatta alle condizioni del piccolo. Molto spesso la correzione dell’acidosi metabolica avviene con la somministrazione di bicarbonati, che va effettuata con estrema cautela perché correlata ad eventi avversi.

L’acidosi respiratoria invece si verifica in presenza di un aumento dei valori di anidride carbonica nel sangue; può provocare un’iniziale difficoltà alla ventilazione spontanea ma si risolve in genere più rapidamente.

Un’alterazione dei valori dell’emogasanalisi non riconducibile a un’acidosi metabolica o respiratoria, indica un’acidosi mista.

Le modalità per prelevare correttamente il sangue cordonare

A seguito della nascita, se si identifica una possibile condizione di sofferenza fetale, deve essere effettuato il prelievo dal funicolo ombelicale per eseguire un’emogasanalisi.

l prelievo deve essere effettuato il prima possibile, perché nel tempo i valori dell’esame tendono a modificarsi e a perdere di credibilità. Prima di prelevare il sangue, il cordone ombelicale deve essere clampato (pinzato in maniera da arrestare il passaggio del sangue) in due punti e il campione deve essere prelevato a metà tra i due punti clampati. La siringa utilizzata per prelevare il campione deve avere una piccola quantità di eparina all’interno, per impedire la coagulazione che ostacolerebbe la riuscita dell’esame. È opportuno effettuare un prelievo sia dall’arteria che dalla vena. Eventuali bolle d’aria devono essere eliminate e la siringa deve essere agitata dolcemente dopo il prelievo per miscelare l’eparina.