PARTO PRETERMINE: PATOLOGIE NEUROLOGICHE

I nati pretermine sono maggiormente suscettibili agli insulti cerebrali, che causano un’elevata mortalità o possono dare un danno permanente sullo sviluppo del bambino.

La zona encefalica del neonato pretermine, in particolare prima delle 32 settimane di età gestazionale, è in piena evoluzione; il cervello del bambino è molto vascolarizzato e i vasi sanguigni sono particolarmente fragili, creando una condizione che espone più facilmente il piccolo alle emorragie cerebrali o alle ischemie, un rischio che va ad annullarsi quasi completamente nei nati a termine.  Le cause scatenanti dell’emorragia cerebrale possono essere diverse, come un trauma subìto durante il parto o la ventilazione meccanica, che provoca un’alterazione della pressione arteriosa. È quindi fondamentale che vengano attuate tutte le misure disponibili per impedire che il parto avvenga prima del termine e, nel caso questo non fosse evitabile, fare attenzione a proteggere il nato pretermine dai traumi, anche durante le manovre rianimatorie.

L’emorragia intraventricolare

L’emorragia intraventricolare deriva da un sanguinamento della matrice germinativa, una struttura dell’encefalo attiva nelle prime settimane di gestazione e che si riduce progressivamente entro le 32-34 settimane di gestazione; i prematuri sono quindi drasticamente più esposti rispetto ai nati a termine.

L’emorragia può avvenire a seguito di episodi di:

• Ipertensione;
• ipercapnia (un aumento dell’anidride carbonica nel sangue);
• un rapido incremento della volemia;
• disturbi della coagulazione.

La ventilazione meccanica può esporre il bambino ad emorragia, in particolare se non viene prestata sufficiente attenzione alla pressione esercitata dal macchinario. I primi giorni di vita sono i più critici e a maggiore rischio di un’emorragia intraventricolare.

Il verificarsi di un’emorragia cerebrale lieve in un neonato con età gestazionale inferiore a 32 settimane è piuttosto frequente; alcuni dati indicano un’incidenza di circa il 20%, ma solo una percentuale inferiore causa esiti gravi sulla salute del bambino.

La diagnosi avviene solitamente tramite ecografia trasfontanellare, un esame non invasivo per il neonato che permette di osservare l’emorragia e categorizzarla per gradi; in alternativa viene impiegata la risonanza magnetica o la tomografia computerizzata.

La classificazione dell’emorragia periventricolare comprende quattro gradi:

• grado 1: emorragia subependimale, di lieve entità, raramente causa esiti neurologici;
• grado 2: emorragia endoventricolare senza dilatazione ventricolare, di entità medio-lieve, con rari esiti neurologici;
• grado 3: emorragia endoventricolare con dilatazione ventricolare, di entità medio-lieve, ha un aumentato rischio di esito neurologico;
• grado 4: emorragia con estensione parenchimale, lesione grave che causa molto frequentemente un handicap al neonato;

L’emorragia cerebrale è responsabile di gravi danni cerebrali che possono determinare esiti neurologici permanenti, come deficit cognitivi o paralisi cerebrale infantile, o addirittura il decesso del neonato.

La leucomalacia periventricolare

È causata da un danno di tipo ischemico della sostanza bianca nella zona periventricolare. La fragilità strutturale dell’encefalo di un feto prematuro lo espone maggiormente a danni ischemici, che possono essere provocati da semplici variazioni del flusso sanguigno; la necrosi che deriva dalla carenza di ossigenazione del tessuto cerebrale provoca una lesione irreparabile che compromette lo sviluppo del bambino.

Tutti i casi di sofferenza fetale (in particolare se il feto è prematuro) come le condizioni di ipossiemia in gravidanza o di ipossia in travaglio, possono dare origine a una leucomalacia periventricolare; delicatissimo è anche il periodo postnatale, in particolare se si verifica un evento che altera la pressione arteriosa, come in caso di ipotensione, shock, ipovolemia, pervietà del dotto arterioso, apnea e bradicardia.

Questa patologia può anche avere una causa infiammatoria, legata alla presenza di endotossine nella regione periventricolare; si verifica infatti più frequentemente in un quadro di infezione contratta in epoca fetale o neonatale, per questo le situazioni in cui è presente un’infezione materna o una rottura prematura e/o prolungata delle membrane vanno considerate potenzialmente a rischio.

Dal momento che il tessuto cerebrale non è in grado di ripararsi da solo come avviene invece in altri tessuti, i danni di una leucomalacia periventricolare influenzeranno lo sviluppo del bambino per tutta la vita, causando disturbi neurologici importanti, come nel caso di paralisi cerebrale infantile.

La retinopatia del prematuro

La retinopatia del prematuro è una patologia data da un’alterazione nello sviluppo vascolare della retina che può causare seri disturbi della vista, fino alla cecità. I bambini nati di basso peso o fortemente prematuri sono maggiormente esposti a tale condizione e dovrebbero quindi essere sottoposti ad un test di screening per la retinopatia che, in caso di positività, ne valuti la gravità. Valutare la progressione del quadro clinico è importante perché nei casi più gravi può portare ad un totale distacco di retina, che determina la totale cecità; è fondamentale anche effettuare una precisa stadiazione della patologia, poiché negli stadi più avanzati la risposta terapeutica è scarsa.

Oltre al rischio dovuto alla prematurità, vi è quello legato alle infezioni, alle crisi di apnea, alla pervietà del dotto di Botallo e alll’iperossia; quest’ultima condizione si verifica quando il neonato viene sottoposto a una quantità di ossigeno superiore a quella che può sopportare che determina una neovascolarizzazione della retina e la conseguente retinopatia. Da parte degli operatori sanitari che assistono il neonato va posta attenzione alla quantità di ossigeno erogata per evitare che un intervento inappropriato possa danneggiare il bambino.

Le convulsioni

Le convulsioni sono legate ad un’attività elettrica alterata nel cervello, dovute ad un’eccitazione anomala del sistema nervoso centrale. Sono a loro volta il sintomo di un disturbo neurologico, come ad esempio encefalopatia ipossico-ischemica, ictus, infezione, ipoglicemia, emorragia cerebrale.

La diagnosi avviene principalmente con elettroencefalogramma, che permette di confermare la presenza della crisi e consente di monitorare la risposta alla terapia.

Il trattamento della sintomatologia convulsivale avviene tramite la somministrazione di anticonvulsivanti, ma questo non è sufficiente poiché è fondamentale trattare la causa d’origine.