LE CONVULSIONI O SCOSSE EPILETTICHE NEL NEONATO

L’epilessia è una patologia del sistema nervoso centrale caratterizzata da un’interruzione della sua attività, evento che causa le convulsioni.

Le convulsioni non sono altro che delle anomale scariche elettriche del sistema nervoso centrale.

Questa attività elettrica incontrollata interrompe ed interferisce, temporaneamente, con la normale funzione dell’encefalo finché la crisi non cessa e il cervello riprende la sua normale attività.

Le convulsioni comportano, quindi, un’alterazione dello stato di coscienza del paziente considerando che ostacolano la fisiologica attività cerebrale.

Quando e con quali sintomi si presentano le convulsioni

Le convulsioni possono presentarsi frequentemente e insorgere in maniera spontanea senza presentare dei sintomi specifici che preannunciano lo scatenamento di queste crisi.

Le crisi non sono facili da riconoscere e quando avvengono, il paziente avverte, come segno di premonizione, un senso di confusione, suoni e sensazioni strane e ansia improvvisa.

I sintomi tipici delle crisi convulsive, principalmente, sono: agitazione involontaria del corpo, alterazione dell’umore, fuoriuscita di schiuma dalla bocca, difficoltà nella respirazione e movimenti oculari incontrollati.

I sintomi che accompagnano la crisi convulsiva possono essere diversi e si differenziano in base alla causa che ne ha scatenato l’insorgenza.

Nella maggior parte dei casi, infatti, le convulsioni non sono prevedibili. Le crisi si manifestano con contrazioni involontarie, inaspettate e violente dei muscoli scheletrici volontari. Il paziente è colto da scosse involontarie e i muscoli si contraggono e si rilassano ripetutamente.

Le convulsioni nel neonato

Le convulsioni sono un sintomo frequente di deficit neurologici nel neonato; esse sono più frequenti in un neonato prematuro (nato prima della 37esima settimana gestazionale) che in un neonato a termine, considerando che un neonato prematuro non ha ancora completamente terminato lo sviluppo cerebrale.

Le crisi convulsive si manifestano prevalentemente se durante il travaglio di parto, il parto e nel periodo immediatamente successivo alla nascita vi è stata una limitazione dell’apporto di ossigeno al bambino, situazione responsabile di deficit neurologici.

Le convulsioni, le quali sono principalmente scatenate dalla presenza di danni a carico del cervello, possono aumentare la gravità di una lesione cerebrale già esistente e per tale ragione devono essere riconosciute e trattate prima che queste crisi possano aggravare il quadro clinico del paziente.

Se il neonato presenta le convulsioni, significa che quest’ultimo, durante il parto, ha riportato dei danni cerebrali e le convulsioni non sono altro che la manifestazione di queste lesioni.

Le cause scatenanti le crisi convulsive neonatali

Le convulsioni sono un sintomo comune a molte patologie per questo motivo può essere difficoltoso ricercare la causa che ha provocato l’insorgenza della crisi convulsiva.

Le anomale scariche elettriche del sistema nervoso centrale possono essere causate sia dalla presenza di patologie endocraniche come emorragia intracranica, encefalopatia ipossico ischemica, infezione delle membrane che rivestono il sistema nervoso (meningite) e sia da problemi che coinvolgono l’intero organismo come alterazioni metaboliche (ipoglicemia e ipocalcemia) e una riduzione generalizzata dell’apporto di ossigeno al sangue e ai tessuti (ipossia perinatale) durante il parto e nel periodo immediatamente dopo la nascita.

La causa più frequente delle convulsioni e di un’attività elettrica cerebrale incontrollata è l’encefalopatia ipossico ischemica.

Le convulsioni del neonato e l’encefalopatia ipossico ischemica

Per encefalopatia ipossico ischemica si intende una sofferenza cerebrale causata da una limitazione dell’apporto di ossigeno al bambino in epoca perinatale cioè durante il parto e nel periodo che immediatamente segue il parto e di una ridotta perfusione di sangue a livello cerebrale.

La limitazione dell’apporto di ossigeno (ipossia), se prolungata, e la ridotta perfusione di sangue (ischemia) sono responsabili di un’alterazione funzionale e strutturale dell’encefalo che determina lesioni cerebrali.

Più prolungata è la limitazione dell’ossigenazione fetale / neonatale, maggiori saranno i rischi a lungo termine per il bambino.

Se l’encefalopatia ipossico ischemica è immediatamente trattata con l’ipotermia terapeutica, tecnica che ha un effetto protettivo sul tessuto cerebrale, le convulsioni possono essere meno gravi tanto da limitare l’insorgenza di ulteriori danni cerebrali.

L’encefalopatia ipossico ischemica è causata da tutte quelle condizioni che determinano una limitazione e una compromissione dell’ossigenazione fetale durante la gravidanza, il parto e subito dopo la nascita.

Le condizioni che provocano una riduzione dell’ossigenazione fetale e quindi del flusso di sangue ossigenato dal distretto materno a quello fetale sono:

• la gestosi (o preeclampsia): patologia della gravidanza caratterizzata da ipertensione, proteinuria (presenza di proteine nelle urine) e altre manifestazioni che origina da un’anomalia;
• nel processo che porta alla formazione della placenta, organo di scambio materno fetale;

• distacco di placenta, se totale provoca la completa cessazione dell’apporto di sostanze nutritive e di ossigeno dal distretto materno a quello fetale;
• placenta previa (posizione anomala della placenta);
• rottura d’utero;
• eccessiva attività contrattile dell’utero (tachistolia) che provoca una riduzione dell’ossigenazione fetale a causa dello stress a cui è sottoposto;
• complicanze a carico del cordone ombelicale come giri serrati del cordone attorno al collo e al corpo del feto, presenza di nodi veri, prolasso di funicolo e compressione del cordone ombelicale da parte del feto. Il cordone ombelicale contiene la vena ombelicale responsabile dell’apporto di sangue ossigenato dalla placenta al feto; quindi, anomalie a carico del cordone ombelicale sono responsabili di una ridotta ossigenazione fetale.

Altre cause responsabili delle convulsioni nel neonato

Altre situazioni che possono essere responsabili dell’insorgenza delle crisi epilettiche sono:

• emorragie intracraniche del feto che si verificano durante l’espletamento del parto e in particolare quando viene applicato il forcipe o la ventosa ostetrica in maniera impropria e senza rispettare le dovute indicazioni e le condizioni permettenti la loro applicazione. Questi strumenti sono applicati per facilitare la progressione del feto lungo il canale del parto e guidarlo all’esterno e per accorciare l’ultima parte del travaglio di parto;
• infezioni neonatali da streptococco di gruppo B, citomegalovirus, herpes simplex, rosolia, toxoplasma gondii, la meningite e la sepsi;
• ipoglicemia, comune nei bambini di madri diabetiche. Un’ipoglicemia può causare dei danni permanenti al sistema nervoso centrale;
• parto ritardato e travaglio prolungato. In caso di un deficit nell’ossigenazione fetale, quando il feto è in sofferenza, deve essere espletato subito il parto al fine di ridurre le complicanze neurologiche nel neonato;
• kernittero (ittero nucleare): accumulo di bilirubina (prodotto di degradazione dei globuli rossi) nel cervello del neonato;
• assunzione di sostanze stupefacenti da parte della madre e alcolismo spinto.

Classificazione delle convulsioni del neonato

Se la scarica elettrica si verifica in una sola zona dell’encefalo si parla di convulsioni focali o parziali, mentre si parla di convulsioni generalizzate quando la scarica elettrica interessa l’intero tessuto cerebrale.

Le convulsioni parziali si dividono in semplici e complesse.

Si parla di convulsioni parziali semplici quando non si ha la perdita di coscienza; questo tipo di convulsioni comprendono delle anomale scariche elettriche limitate in specifiche aree del corpo (il braccio o la gamba ad esempio), delle manifestazioni sensitive come il formicolio o delle manifestazioni sensoriali quali allucinazioni e alterazione dei sensi.

Le convulsioni parziali complesse, invece, sono caratterizzate da una modifica o da una perdita della coscienza. Durante le convulsioni complesse non si riesce a rispondere agli stimoli e non si riesce a masticare né a deglutire.

Le convulsioni generalizzate si differenziano in:

• crisi di assenza: rapida perdita di coscienza che dura per un massimo di 20 secondi;
• convulsioni toniche: caratterizzate da un irrigidimento dei muscoli ed in particolare i muscoli della schiena, delle braccia e delle gambe. Il collo diviene arcuato, il paziente perde coscienza, diventa cianotico (colorazione bluastra della cute) ed è possibile osservare delle difficoltà respiratorie e apnea. Questa fase dura generalmente un minuto ma è molto pericoloso;
• convulsioni cloniche: caratterizzate da una contrazione e da un rilassamento ripetuto e ritmico dei muscoli in particolare del viso, del collo e delle braccia. Questa fase può essere caratterizzata dalla fuoriuscita di schiuma dalla bocca, cianosi e perdita involontaria di urine. Questa fase, la più frequente, dura un paio di minuti ed è meno pericolosa di quella tonica;
• convulsioni tonico cloniche: caratterizzate da una intensa contrazione di tutto il corpo, da una fase di convulsioni e da una fase di risoluzione caratterizzata dalla perdita volontaria di urina e respirazione rumorosa;
• convulsioni mio cloniche: improvvisi e brevi spasmi muscolari.

Diagnosi delle convulsioni nel neonato

La valutazione deve iniziare con l’esame obiettivo e con la raccolta di tutte le informazioni riguardanti la storia clinica del paziente e sull’andamento del travaglio di parto allo scopo di potere identificare la causa che ha determinato lo scatenarsi della crisi convulsiva.

Dopo aver esaminato i sintomi e la storia clinica del paziente, il medico deve eseguire ulteriori esami di approfondimento prima di poter confermare la diagnosi.

L’elettroencefalogramma è la tecnica privilegiata per diagnosticare una crisi convulsiva e la presenza di deficit neurologici che determinano lo scatenarsi di scariche elettriche anomale a livello del sistema nervoso centrale.

L’elettroencefalogramma, infatti, è in grado di rilevare la presenza di convulsioni silenti in corso in particolar modo nei primi giorni dopo che si è verificato un trauma cerebrale.

Con l’elettroencefalogramma, inoltre, è registrata l’attività elettrica dell’encefalo dopo aver posto degli elettrodi sulla testa del neonato i quali solo collegati ad un monitor. Se il neonato è affetto da convulsioni, l’elettroencefalogramma produrrà un’immagine anomala, anche se in quel momento non si è manifestata alcuna crisi.

Al fine di escludere delle infezioni e malattie genetiche vengono anche eseguiti gli esami del sangue e gli esami di laboratorio per cercare i disturbi curabili.

In caso di sospetta meningite o encefalite deve essere anche praticata la puntura lombare, tecnica che prevede il prelievo e l’analisi di un certo quantitativo di liquido cefalorachidiano per escludere la presenza di infezioni a carico del sistema nervoso.

Devono anche essere richiesti altri esami per rilevare deficit neurologici che possono essere la causa scatenante delle crisi come la tomografia assiale computerizzata (TAC), la risonanza magnetica (RM) la quale mostra in maniera chiara la presenza di tessuto ischemico entro poche ore dalla comparsa, la PET o l’ecografia cranica in grado di rilevare la presenza di emorragia intracranica che può essere causa delle convulsioni.

Infine, il paziente affetto da convulsioni deve essere sottoposto a un esame neurologico il quale consiste nel valutare la coordinazione, la forza muscolare, la capacità sensoriale, l’andatura e la postura, i riflessi e il tono muscolare.

Il trattamento delle convulsioni nel neonato

Innanzitutto, alla presenza di una crisi convulsiva è indispensabile assistere il paziente impedendo che cada a terra e che si ferisca. La testa del neonato deve essere correttamente appoggiata e sostenuta e devono essere allontanati oggetti pericolosi. In caso di vomito il paziente deve essere posto su di un lato per evitare che il vomito entri nei polmoni.

La terapia delle convulsioni prevede il trattamento della causa responsabile dello scatenamento della crisi e successivamente il trattamento delle stesse convulsioni con farmaci anticonvulsivanti.

Nel caso in cui la causa scatenante delle convulsioni è l’ipoglicemia, deve essere somministrato glucosio, mentre deve essere somministrato calcio gluconato nel caso di ipocalcemia e solfato di magnesio nel caso di ipomagnesiemia.

Le infezioni batteriche richiedono un trattamento con terapia antibiotica.

Gli anticonvulsivanti sono utilizzati per interrompere le convulsioni quando queste non cessano dopo che sono state corrette le cause che l’hanno determinate.

Una volta che le crisi convulsive sono controllate, prima della dimissione del neonato, gli anticonvulsivanti possono essere stoppati.

Gli anticonvulsivanti maggiormente impiegati sono il fenobarbitale o levetiracetam e possono esserne aggiunti altri quali fosfenitoina e lorazepam quando le crisi sono persistenti.

È indispensabile che il neonato sottoposto a terapia con anticonvulsivanti sia attentamente monitorato e che siano evitati sovradosaggi.

Il comportamento medico, gli errori e le complicanze in caso di convulsioni del neonato

Le convulsioni dimostrano che si è verificato un danno cerebrale al momento del parto e sono il primo sintomo che indica la presenza di una lesione a carico dell’encefalo del neonato.

Nella maggior parte dei casi, le convulsioni si sviluppano nei bambini che sono stati soggetti a una limitazione dell’apporto di ossigeno durante il travaglio di parto e nel periodo che immediatamente segue la sua nascita.

Le lesioni cerebrali sono la causa scatenante delle crisi convulsive. Le anomale scariche elettriche a livello del sistema nervoso sono responsabili dell’aggravamento di una lesione cerebrale già esistente e per evitare ciò devono essere riconosciute e trattate il prima possibile.

Il bambino deve essere costantemente monitorato durante tutta la gravidanza e in particolar modo durante il parto quando quest’ultimo è più soggetto, a causa dello stress delle contrazioni uterine, a danni cerebrali.

Il neonato, dopo la nascita, nel caso si sospetti una lesione a carico dell’encefalo, deve essere sottoposto a tutti i test al fine di diagnosticare e trattare queste lesioni e di evitare l’insorgenza delle convulsioni le quali possono aggravare il quadro clinico del paziente.